Alergia a la proteÍna de leche de vaca;manifestaciones clínicas en lactantes en un hospital pediátrico de tercer nivel

Abstract

La Sociedad Europea para gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica, (ESPHGAN por sus siglas en inglés) en 2012 establece que la alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es la alergia alimentaria más común en la infancia con una frecuencia entre 2-7.5% con afectación principalmente en lactantes. Generalmente debutan a los 2 meses y se logra tolerancia casi en su totalidad a los 3 años; hasta el momento no existen marcadores serológicos que confirmen esta entidad y por lo tanto el diagnóstico es clínico. Para establecer el diagnóstico se requiere de una alta sospecha, historia clínica y exploración física completa; en los casos compatibles con APLV se realiza una dieta de exclusión de la proteína de leche de vaca en madres que brindan lactancia, mientras que los niños alimentados con sucedáneo de leche reciben fórmulas extensamente hidrolizada (FEH) o fórmula de aminoácidos (FAA). En los casos con buena evolución clínica a las 2-4 semanas (condición que apoya la presencia de esta patología) se realiza prueba confirmatoria; es decir, una prueba reto la cual consiste en reintroducir la proteína de leche de vaca (PLV). La falta de pruebas diagnósticas confirmatorias, así como el no realizar una prueba de reto conlleva a sobrediagnóstico y sobretratamiento de estos niños con ello sometiéndolos a dietas de exclusión innecesarias. La ESPGHAN en 2012 y las guías de Diagnóstico y acciones racionales en contra de la alergia a la leche de vaca, (DRACMA, por sus siglas en inglés) en 2023 recomiendan el uso del sistema de la escala de síntomas relacionados con la leche de vaca, (CoMiSS por sus siglas en inglés) como una herramienta para niños con sospecha y seguimiento de APLV, con el fin de evaluar la presencia signos y síntomas relacionados con la APLV en lactantes. Toda vez que los signos y síntomas de la APLV tanto gastrointestinales como extraintestinales pueden ser inespecíficos y sugerir múltiples diagnósticos (cólico del lactante, diarrea aguda, dermatitis atópica, sangrado gastrointestinal, rinitis alérgica, entre otros) nos damos a la tarea de elaborar el presente protocolo de investigación en búsqueda de describir las manifestaciones clínicas más

frecuentes en lactantes con APLV diagnosticada por medio de prueba de reto en un tercer nivel.

Objetivo general Describir las manifestaciones clínicas en lactantes con alergia a la proteína de leche de vaca en un hospital pediátrico de tercer nivel.

Objetivos específicos  Establecer las características sociodemográficas de pacientes con alergia a proteína de leche de vaca  Describir la frecuencia de alteraciones clínicas intestinales y extraintestinales en pacientes en lactantes con APLV  Enumerar el manejo médico en lactantes con APLV

Hipótesis: Al ser un estudio descriptivo no requiere de una hipótesis.

Material y métodos:  Tipo y Diseño: Estudio transversal descriptivo  Universo y Criterios de selección: Lactantes menores a 2 años, con diagnóstico confirmado de APLV mediante prueba de reto y aceptaron participar mediante firma de consentimiento informado.  Lugar de realización: Consulta externa del Servicio de Gastroenterología Pediátrica de la UMAE Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS.  Tiempo para desarrollarse: Posterior a que el protocolo sea aceptado por el Comité de Ética en Investigación y Comité Local de Investigación se plantea que este se realice en 5 meses (Agosto 2025 a Enero 2026).

 Criterios selección  Criterios de Inclusión: Pacientes lactantes de la consulta externa de gastroenterología pediátrica menores de dos años con diagnóstico confirmado de APLV por prueba de reto.  Criterios de exclusión: Pacientes con patologías agregadas como cardiopatías, trastornos neurológicos, genopatías, presentar alteraciones anatómicas gastrointestinales (malrotación intestinal, atresia intestinal, vólvulos o intususcepción) o haber tenido una cirugía gastrointestinal.  Criterios de eliminación pacientes que retiren el consentimiento informado para continuar durante el estudio o se pierda seguimiento en consulta externa; pacientes que presenten síntomas de APLV IgE mediados severos o con riesgo de anafilaxia.  Muestra: no aleatoria de casos consecutivos.  Cálculo del tamaño de la muestra: Dado que la prevalencia de APLV es baja a nivel mundial (-0.6%), en aquellos estudios donde se reportó realización de prueba de reto como confirmación diagnóstica y considerando que el presente estudio se realiza en un hospital de tercer nivel con un flujo limitado de casos, no es factible reclutar un tamaño de muestra suficiente para estimar la prevalencia de la enfermedad con alta precisión. Por lo tanto, se utilizará una muestra de conveniencia, incluyendo a todos los lactantes atendidos en el hospital con diagnóstico clínico confirmado de APLV por medio de prueba de reto durante el periodo de estudio. El objetivo principal del estudio es describir las manifestaciones clínicas observadas en esta población de pacientes, más que estimar la prevalencia poblacional. En consecuencia, el tamaño de muestra estará determinado por el número de casos que se presenten durante el periodo de recolección de datos Se estima que mensualmente son referidos a esta unidad entre 5-10 lactantes con sospecha de APLV, de los cuales se tomaran en cuenta las manifestaciones clínicas que presenten, en aquellos con prueba de reto positiva, valorando 30

pacientes aproximadamente en el período de 5 meses en los que se llevará acabo el estudio.  Definición de variables: o Sociodemográficas: edad, género. o Antecedentes heredofamiliares: padres con rinitis, asma, dermatitis. o Manifestaciones gastrointestinales: diarrea, vómito, sangrado gastrointestinal, cólico, irritabilidad, distensión abdominal, rechazo al alimento. o Extraintestinales: falla de medro; oftalmológicas (conjuntivitis); dermatológicas (dermatitis atópica, prurito); respiratorias (neumonitis, apnea, rinitis alérgica), anafilaxia. o Manejo médico: Lactancia materna con dieta de exclusión materna; fórmula extensamente hidrolizada; fórmula de aminoácidos.

 Desarrollo del trabajo: A los padres o tutores de pacientes menores de dos años que se presenten a consulta externa con sospecha de alergia a la proteína de leche de vaca se les invitará a participar en el presente protocolo; los que acepten participar y posterior a la firma del consentimiento informado, inicialmente serán manejados con fórmula extensamente hidrolizada o leche materna con dieta de exclusión para la madre del paciente, quien no consumirá lácteos y derivados por un espacio de 4 semanas, para lo cual se le otorgará una explicación sobre cómo identificar los alimentos que contengan proteína de leche de vaca, además se otorgará una lista de alimentos a evitar durante este periodo, esto con el fin de lograr la completa exclusión de la PLV de la alimentación de la madre y con ello la exposición al lactante, e incrementar la veracidad de nuestros resultados; de acuerdo a la literatura, el tiempo de exclusión de proteína de leche de vaca, previo a la realización de la prueba reto, es de 2-4 semanas, hasta que hayan remitido los síntomas de APLV y posteriormente se realiza la prueba. Con la finalidad de evitar sesgos en el diagnóstico, todos los pacientes involucrados tendrán un periodo de exclusión de 4 semanas, esto

con el fin de igualar las condiciones entre los pacientes, y con ello obtener resultados acertados; en esa oportunidad se evaluarán las manifestaciones gastrointestinales, así como extraintestinales y serán vaciadas a una base de datos.

Al final de las 4 semanas en que el paciente consuma fórmula extensamente hidrolizada o leche materna con dieta de exclusión de lácteos y derivados a la madre, se esperaría remisión del cuadro clínico de las manifestaciones gastrointestinales y extraintestinales; sin embargo, de no remitir sintomatología en las primeras 2 semanas, se ofertará fórmula de aminoácidos durante 2 semanas más hasta cumplir con el periodo de 4 Posteriormente, se realizaría prueba de reto, en aquellos pacientes que habían sido referidos con clínica leve-moderada, o sintomatología asociada a cuadros no mediados por IgE, para la confirmación diagnóstica donde se esperaría la reaparición de sintomatología que motivo el uso de fórmulas con indiciación clínica y exclusión de lácteos y derivados en la dieta de la madre en niños alimentados con leche materna; esta prueba de reto se realizará con el cambio de sucedáneo con indicación médica, por uno a base de PLV, de acuerdo a lo normado en las guías DRACMA; no se realizará prueba de reto a pacientes con clínica grave de APLV o riesgo de anafilaxia. Al confirmar el diagnóstico de APLV con la prueba de reto, se indicaría retomar el tratamiento, con las fórmulas con indicaciones médicas y se registrará mediante el instrumento de recolección de datos. En niños donde la prueba de reto fue negativa, se descartaría el diagnóstico de APLV y no participarían en el presente estudio.

 Aspectos estadísticos: se realizarán frecuencias y porcentajes para variables cualitativas y promedios / desviación estándar o medianas / rangos, según corresponda para variables cuantitativas.

 Recursos e infraestructura: La Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de Pediatría (HP) de Centro Médico Nacional de Occidente (CMNO) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) cuenta con los recursos necesarios para el diagnóstico y tratamiento de este grupo de pacientes (gastroenterólogos pediatras, fórmula de proteínas extensamente hidrolizadas y fórmula de proteínas a base de aminoácidos).

 Experiencia del grupo: El director de tesis y asesor metodológico cuentan con amplia trayectoria en el diagnóstico y tratamiento de niños con APLV con más de 10 años; adicionalmente se cuenta con experiencia en asesoría de tesis, presentación de trabajos en foros nacionales y publicaciones en revistas indexadas.

 Aspectos éticos: Esta investigación será sometida a evaluación por los comités locales de investigación y ética 1302. Nos apegamos en todo momento a los lineamientos nacionales e internacionales actualmente vigentes, se llevará a cabo acorde a lo establecido en la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud en su última reforma del 2014 y la CIOMS.