DESENLACES RENALES DE PACIENTES CON DIABETES MELLITUS DE ACUERDO CON EL PATRÓN HISTOLÓGICO DE DAÑO EN POBLACIÓN MEXICANA

Abstract

Título Desenlaces renales de pacientes con diabetes mellitus de acuerdo con el patrón histológico de daño en población mexicana. Introducción Se define como diabetes mellitus a la enfermedad sistémica derivada de un metabolismo anormal de carbohidratos que se caracteriza por elevación crónica de la glucosa sanguínea asociada con una alteración relativa o absoluta de la secreción de insulina que puede ir o no acompañada de varios grados de resistencia periférica a la acción de esta hormona. A nivel mundial la diabetes mellitus representa la principal causa de enfermedad renal crónica. En Estados Unidos, representa el 30-50% de los casos de enfermedad renal crónica terminal (ERCT) y en Jalisco, México, el lugar con la mayor incidencia de enfermedad renal crónica terminal con 570 casos por millón de habitantes la enfermedad renal diabética es la causa del 47% de los casos. Es considerada así mismo, una de las 3 principales causas de muerte en el país, junto con la enfermedad renal crónica y la cardiopatía isquémica. Cuando se habla de enfermedad renal y diabetes, debemos considerar dos entidades presentes, la enfermedad renal diabética (ERD) y la enfermedad renal no diabética (ERND). Esta última puede ser consecuencia de cualquier otra patología que afecte al riñón como son la lesión renal aguda por cualquier causa, nefritis intersticial, uso de nefrotóxicos, síndrome cardiorrenal o glomerulopatías entre otras. El diagnostico distintivo definitivo entre ambas entidades se realiza mediante biopsia renal, se desconoce con exactitud las marcas clínicas distintivas entre ambas entidades pudiendo incluso coexistir en un mismo paciente y cambiar la historia natural de la enfermedad, su pronóstico y su respuesta a las terapéuticas actuales empleadas en diabetes y enfermedad renal. De forma clásica, la historia natural de la enfermedad renal diabética es descrita por la aparición de albuminuria que progresa a albuminuria moderadamente incrementada luego severamente incrementada posterior a ello disminución de la tasa de filtrado glomerular (Fenotipo albuminúrico). Sin embargo, existen otros fenotipos descritos siendo el fenotipo de progresión acelerada (Definido como perdida estimada de filtrado glomerular de acuerdo con la guía KDIGO 2013 (Kidney disease: Improving Global Outcomes) ≥5ml/min/año) el fenotipo que puede llevar al paciente al requerimiento de diálisis en menos años. A pesar de su descripción su estudio no ha sido completado siendo todavía menos estudiado en la población mexicana. Por el otro lado, las nuevas terapéuticas empleadas en el manejo de diabetes y enfermedad renal como los iSGLT2, bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona incluyendo los antagonistas no esteroideos selectivos de receptores mineralocorticoides entre otros, no han estudiado a los pacientes con diabetes y enfermedad renal bajo estos fenotipos ni tampoco lo han hecho desde el punto de vista histológico. Por lo que pareciera que conocer la entidad patológica subyacente a la enfermedad renal en el paciente con diabetes mellitus de manera precisa y no más allá de atribuir todo daño renal a la diabetes mellitus por la cursa el paciente, permite establecer un conocimiento preciso de la causa de enfermedad por lo tanto un tratamiento dirigido, un pronóstico personalizado y aporta información sobre posibles nuevas dianas terapéuticas no estudiadas en esta población. Objetivo general Analizar los desenlaces renales de pacientes con diabetes mellitus de acuerdo con el patrón histológico de daño en población mexicana del hospital general regional #46 del Instituto mexicano del seguro social del periodo enero 2015 a agosto 2022. Materiales y métodos Se trata de un estudio transversal analítico de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 y 2 sometidos a biopsia renal por cualquier indicación en quien se investigaron los desenlaces renales de acuerdo con el patrón histológico. Se incluyeron a: pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 que fueron sometidos a biopsia renal por cualquier indicación. No fueron incluidas mujeres con embarazo y niños. Fueron eliminados de estudio pacientes con muestra inadecuada para realizar diagnóstico histológico o no se cuente con información sobre el desenlace renal. Resultados Se incluyeron 62 biopsias renales de pacientes con DM2 realizadas durante el periodo de enero 2015 a agosto de 2022. Se categorizaron de acuerdo al patrón histológico reportado en tres grupos, aquellos con nefropatía diabética aislada (ND), nefropatía diabética + otro patrón histológico (grupo mixto) y aquellos con enfermedad renal no diabética (ERND). Del total 24 (38.7%) fueron mujeres y la edad promedio fue 50 ±11.46 años. Los pacientes del grupo ND exclusiva y mixto, tuvieron un tiempo de evolución de la diabetes más largo al momento de la biopsia renal (p=0.06) con un promedio en años de evolución con diabetes de 14.6, 13.1 y 3.5 años para ND aislada, mixta y ERND, respectivamente. Para el desenlace renal, el inicio de terapia de soporte renal ocurrió en 31 pacientes, de los cuales 15, 14 y 2 pacientes fueron del grupo ND, mixto y ERND respectivamente, alcanzando este desenlace en una media de 20.9, 44.9 y 47.4 meses tras la realización de la biopsia renal, respectivamente (p=0.13). El tiempo libre de diálisis fue de 20.9 meses para el grupo de ND y más del doble, de 44.9 meses, para el grupo mixto y 47.4 meses para el grupo de ERND. El desenlace de muerte por cualquier causa ocurrió en 30% de los pacientes con ND con promedio de 48 meses, 10 meses antes que los otros grupos. Para el grupo mixto, 24% alcanzó este desenlace con un promedio de 58.8 meses y 16% (1 paciente) del grupo ERND a los 57 meses promedio, sin diferencia entre los tres grupos (p= 0.37) Se realizó un análisis de los desenlaces de muerte por cualquier causa y tiempo libre de diálisis comparando dos grupos, aquellos con ND asilada vs la combinación de ERND + grupo mixto con la intención de ver si aquellos que tenían un diagnóstico de ERND (añadido o no a ND) eran diferentes. Para el desenlace de muerte por cualquier causa, se observó una sobrevida de 83.4 meses para el grupo combinado comparado con 57.5 meses para el grupo de ND desde el momento del diagnóstico de ERC; El grupo combinado sobrevivió 26 meses más (HR 0.52 (IC 95% 0.18-1.45) p= 0.22). En cuanto al desenlace renal, el grupo de ND tuvo un periodo libre de diálisis de solo 20 meses comparado con 45 meses libre de diálisis en el grupo combinado, observando que el grupo de ND alcanza el desenlace de diálisis 2 años antes (25 meses) que el grupo combinado (HR 0.46 (IC 95% 0.17-0.96) p= 0.046) Conclusiones Los desenlaces renales sí son diferentes en el paciente con diabetes mellitus de acuerdo con el patrón histológica de daño.