CIERRE DEL CONDUCTO ARTERIOSO CON REPERCUSION HEMODINAMICA CON PARACETAMOL E IBUPROFENO

Abstract

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. El conducto arterioso es una patología frecuente en recién nacidos prematuros, con una incidencia de 1 en cada 2500 a 5000 nacimientos, representando el 9 y 12% de las cardiopatías congénitas con un cierre espontaneo en el 54% de los paciente, así mismo presenta ligero predominio en el género femenino.1 Con frecuencia no se cierra y se requiere el cierre medico o quirúrgico, utilizado diversos fármacos para el cierre del conducto arterioso hemodinamicamente significativo, como la indometacina e ibuprofeno los cuales comparten un mecanismo de cierre similar a través de inhibición de la síntesis de prostaglandinas mostrando efectividad aceptable cuando se utilizan por vía intravenosa; desafortunadamente, no están exentos de efectos colaterales asociados en especial con el uso de indometacina, sin embargo se reporta como el fármaco de elección para cierre farmacológico del conducto arterioso permeable, la cual bloquea la conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas con una tasa de éxito del 70- 80%, esto lo convierte en el estándar de oro para manipulación farmacológica. PREGUNTAS DE INVESTIGACION. 1. ¿Cuál fármaco (paracetamol e ibuprofeno) es más efectivo para el cierre de conducto arterioso permeable hemodinamicamente significativo en recién nacidos en sus primeros diez días de vida? JUSTIFICACION. El conducto arterioso permeable es un problema de salud pública específicamente en prematuros por su alta prevalencia en las unidades de cuidados intensivos neonatales, quienes se ven sujetos al riesgo de desarrollar complicaciones asociadas en su estancia hospitalaria o bien secuelas graves que pueden afectar su evolución; elevando la necesidad de atención al requerir manejo de alta especialidad y sus potenciales complicaciones asociadas. Objetivo General. Conocer cuál fármaco (paracetamol e ibuprofeno) es más eficaz para el cierre del conducto arterioso hemodinamicamente significativo en pacientes recién nacidos durante sus primeros diez días de vida. Discusión La persistencia del conducto arterioso ocurre en el 30 a 60% de los recién nacidos prematuros y se encuentra inversamente proporcional con la edad gestacional y el peso al nacimiento, asociado con un incremento considerable de la morbilidad neonatal e incluso mortalidad.8,16 El cierre farmacológico con antiinflamatorios no esteroideos (Indometacina y el Ibuprofeno) actualmente son el estándar de oro, sin embargo alrededor del 30% puede presentar efectos adversos graves a diferencia del paracetamol por lo que puede ser una excelente alternativa en el cierre del conducto arterioso hemodinamicamente significativo con una tasa de éxito del 70 a 97%, mostrando un efecto mas favorable frente al ibuprofeno e indometacina. 3,18,15,17 En nuestro estudio se identificaron 30 recién nacidos con diagnóstico de PCA hemodinamicamente inestable que nacieron en el periodo de Junio 2015 a Septiembre del 2016 en el Hospital General de Occidente. Presentándose con mayor frecuencia en el sexo femenino en el 53%, coincidiendo con los ensayos descritos anteriormente.3,17 Con una edad media de 31.3 SDG ( 24 – 40.1 SDG) y una media de peso de 1372 gramos ( 630 – 3090 gramos). Del total de nuestros pacientes, el 30% (n=9) presento cierre farmacológico exitoso de los cuales 4 pacientes corresponden a paracetamol y 5 a ibuprofeno, siendo todos menores de 37 SDG. Ninguno de los recién nacido pretermino menor de 1 kg cerro farmacológicamente en el primer ciclo con paracetamol e ibuprofeno y posterior al segundo ciclo cerraron dos pacientes, correspondiendo al 25% de los recién nacidos pretermino menor de 1 kg la cual es semejante a la tasa de éxito reportado en otros ensayos clínicos con paracetamol intravenoso en recién nacidos con peso muy bajo al nacimiento.17 Por lo que se recomienda cierre quirúrgico en recién nacidos con muy bajo peso al nacer y en menores de 28 SDG con el fin de disminuir las complicaciones, ya que en este grupo la persistencia del conducto arterioso es hemodinámicamente menos significativo y tiende a cerrar espontáneamente y responder mejor al tratamiento farmacológico.17 En nuestro estudio la frecuencia de cierre del conducto arterioso hemodinamicamente significativo con paracetamol fue del 20% en comparación del 50% con ibuprofeno, el cual es menor al reportado en los estudios. 3,5,6,9,17 Conclusiones. 1._ En nuestro estudio se encontró que el 15% de los pacientes presento cierre farmacológico primario con paracetamol y el 30% con ibuprofeno, todos los pacientes menor a 37 SDG y mayor de 1 kg. 2._ En el 26.6% de los pacientes se realizo cierre quirúrgico posterior al primer ciclo por inestabilidad hemodinámica y contraindicación de la vía oral, limitando la posibilidad de obtener un segundo ciclo aumentando la tasa de éxito de cierre farmacológico con ambos medicamentos. 3._ Todos los recién nacidos prematuros menores de 1 kg no presentaron cierre farmacológico en el primer ciclo. 4._ El 16.6% de los pacientes prematuros menores de 1 kg que recibieron paracetamol cerraron en el segundo ciclo a diferencia del 50% de pacientes que recibieron ibuprofeno. 5._ Aunque el grupo de estudio paracetamol e ibuprofeno no es equiparable, se encontró un cierre global con ibuprofeno del 50% comparado con un 20% de paracetamol.