REGISTRO DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZOEN PACIENTES DE UMAE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

Abstract

Lasenfermedadescardiovascularesenelembarazosonlacausamáscomúndemuertematernaindirectaenpaísesdesarrollados, llegandoaocuparhastaun 15% demortalidadporcausacardiacaenperíodoantenatal. 1,2) Actualmentesehaincrementadoelriesgodepresentarenfermedadescardiovascularesduranteelembarazo; asícomoseharegistradounaumentodelascomplicacionesrelacionadas, estodebidoaunincrementodelaedadmaternaalprimerembarazo, asícomodelincrementodelasupervivenciadepacientesconcardiopatíacongénitalascualesalcanzanlaedadreproductivapudiendollegaralagestaciónconelincrementodelriesgomencionado. 3,4,5,6,7,8).

Aunadoalascardiopatíasestructuralesquesepuedenllegarapresentar, sehavistoquelostrastornoshipertensivos, constituyenunacausaimportantedemortalidadinternacionallacualseregistradeun 25,7% enlospaísesdeLatinoaméricayelCaribeyenMéxicodehastaun 11.5%. Aunadoaloanterior, lostrastornoshipertensivosdelembarazoysuscomplicacionesconstituyenunadelasindicacionesactualesmásfrecuentesparaelingresoaUnidaddeCuidadosIntensivosdepacientesenelsegundotrimestredeembarazoyenlas 6 semanasdelperiparto. 7,8)

Enlaactualidaddebidoalincrementodelaprevalenciadeenfermedadescardiovasculares, asicomoalincrementodelamorbi-mortalidadasociadasehatenidolanecesidadderealizarestudiosquepermitandirigirunamejorevaluacióndelembarazoparaincidirenunamejorevolucióndelagestacióndepacientesquecursanconunaenfermedadcardiovascularenelembarazo. 7,8)

UnodelosestudiospionerosmulticéntricosvalidadosquehanservidodebaseparapredecirmortalidadmaternayadvenimientodefallacardiacaomuertefetaleselestudioROPAC, porsussiglas (RegistrodelasEnfermedadesCardiovascularesduranteelembarazo), elcualnospermitióidentificarlascaracterísticasdelaspacientesconcardiopatíaduranteelembarazoyaseaadquiridaocongénita; setienequeenesteestudio, seregistróunaincidenciadeenfermedadcardiacacongénitadeun 74%, mientrasqueenpaísesenvíasdedesarrollopredominólaincidenciadeenfermedadescardiacasadquiridascomolaenfermedadvalvularreumática, registradaenun 72%. Lautilidadprincipaldeesteestudioradicóencomprendermejor, ytratardemaneramásadecuadaalaspacientesconenfermedadcardiovascularparapoderpredecirmortalidadmaterna, eladvenimientodefallacardiacaomuertefetal. 6,9)

Sesabequeduranteelembarazo, ocurrenunaseriedemodificacionesfisiológicasquepuedencontribuiralaaparicióndemanifestacionesclínicasohemodinámicasdelasenfermedadescardiovascularesduranteelembarazo. Algunoscambiosfisiológicosesperadosduranteelembarazoquesepuedenpresentardemaneranormalpuedenserelincrementodelgastocardiaco, derivadodeladisminucióndelasresistenciasperiféricasduranteelembarazo; yotroscambiosesperadoscomoelincrementoenelvolumenintravascularqueconllevaaunaumentodelaprecarga; asícomounincrementoesperadodelafrecuenciacardiacadehasta 16 latidosporminutoduranteeltercertrimestre. 10,11,12).

Otroscambiosesperadosenelembarazoquepuedensimularunestadomórbidosonelestadohipercoagulableyotroscambiosecocardiográficosyelectrocardiográficosentrelosquefiguranelincrementodelamasaventricularizquierda, dehasta 40 genlafaseinicialdeltercertrimestre, asícomounincrementodelosdiámetrosauriculares, yventricularesconunafunciónventricularconservada. 12,13, 14).

Dentrodeloshallazgoselectrocardiográficosesperadossonunejedesviado 15 a 20ªalaizquierda, confrecuenciapuedehaberalgunosperiodosdetaquicardiasupraventricularyextrasístolesventricularesycambiostransitoriosdelsegmentoSTydelaondaT, ondasQenDIII, yQatenuadasenAVF, asícomoondasTinvertidasenDIII, V!, V2 yenocasionesenV3. 10,13,15). Lacomprensióndeloscambioscardiovascularesfisiológicosenembarazo, radicaenlaexplicacióndelaaparicióndesignosysíntomasqueocurrenenpacientesgestantes, oquepuedencomplicarlaadaptacióncardiovascularenpacientesgestantes, exponiendoaunriesgoimportanteparalavida, apacientesconcardiopatíapre-existente. 16)

Dadoelincrementodelamorbilidadobservadoenpacientesconenfermedadcardiovascularalmomentodelembarazo, sehandesarrolladomúltiplesescalasquepermitenpredecirriesgosmaterno-fetalesenestetipodepacientes; dentrodeestasescalasquesehanutilizadoparaestratificaciónderiesgoseencuentralaescaladeCARPREG (CanadianCardiacDiseaseinPregnancy), laNYHA (NewYorkHeartAssociation), laescalaZAHARAylaescaladelaOMSentreotras, lascualessedescribenacontinuación. 10,17,18).

LaescalaCARPREGfuedesarrolladaenbaseaunestudioprospectivoquepermitióexaminarposiblesresultadoscardiovascularesenmujeresconenfermedadescardiacascongénitasoadquiridaseidentificaba 4 predictoresdecomplicacionesmaternasentrelosqueseencuentranlapresenciadeeventoscardiacosprevios, pobreclasefuncional (NYHA>II) ócianosis, lesionesobstructivasizquierdas (areavalvularmitral< 2 cm2, areavalvularaórtica< 1.5 cm2 ogradienteeneltractodesalida> 30 mmHG), ydisfunciónventricularsistólica; antelocualsetomacomolapresenciade 0, 1, omásdeunpuntocomounriesgoestimadodeeventoscardiacosdel 5, 27 y 75% respectivamente. 18)

Derivadodeesteestudio, sedesarrollólaescalaCARPREGII, lacualesotraescaladeclasificaciónderiesgo, quetomabaencuenta 10 predictoresentrelosqueseencuentran: presenciadeeventoscardiacospreviosoarritmias, ClasefuncionalNYHAIII-IVocianosis, prótesismecánica, disfunciónventricular, lesionesvalvularesobstructivasizquierdas, obstruccióndeltractodesalida, hipertensiónpulmonar, enfermedadarterialcoronaria, altoriesgodeaortopatía, laausenciadeintervencióncardiacaprevia, asesoríatardíaduranteelembarazo. Estaescalaotorgaunvalorde 3 puntosalosprimeros 3 puntos, dedosalossiguientes 5 puntosyde1 alosúltimosdospuntos, englobandoporcentajesderiesgodeeventocardiacosegúnlaspuntuacionesobtenidascomosigue: 0 a 1 punto (5%), 2 puntos (10%), 3 puntos (15%), 4 puntos (22%), y> 4 puntos (41%). 19).

OtraescalautilizadaesladerivadadelestudioZAHARA ( ÍndicederiesgoenMujeresconEmbarazoyCardiopatíaCongénita), estaescalautiliza 8 predictoresderiesgoentrelosqueseencuentran: Historiadearritmias, historiadetratamientodecomórbidoscardiacosantesdelembarazo, clasefuncionalNYHA>ó = IIprevioalembarazo, lesionesobstructivasdelladoizquierdo, insuficienciadealgunaválvulasistémica, insuficienciadelaválvulapulmonar, prótesismecánica, cardiopatíacongénitacianótica. 20) Enesteestudio, seobservóqueenpacientesconcardiopatíacongénitaseencuentranlapresenciadecomplicacionescardiacascomoarritmias (4.7%), yfallacardiaca (1.6%), asímismoseobservóunincrementodecomplicacionesobstétricasentrelasqueseencontrarontrastornoshipertensivos (12.2%), ydentrodelascomplicacionesneonatalespartoprematuro (12%), bajopesoalnacer (14%), ymuerteneonatal (4%). 20).

Posteriormenteenel 2006 seimplementóunaescalainternacionalquepermitiólaclasificacióndeunaampliagamadelesionescardiacas, dividiéndolasenaquellasdebajoriesgo, riesgointermedioyaltoriesgo, conocidacomolaclasificacióndelaOMSlacualclasificalaslesionescardiacasen 4 grupos. DeacuerdoalaclasificaciónporlosgruposclasificadosporlaOMSsonlasposiblestasasdeeventosmaternosesperados, sinembargo, cabemencionarquedeacuerdoacadacardiopatíaespecífica. 21, 22).

Otracausaimportantedemorbi-mortalidadenelembarazolaconstituyenlostrastornoshipertensivos, loscualessontrastornoscomunesduranteelembarazo, conunaincidenciadeun 5 a 10% durantelagestación, incrementandoelriesgodecomplicacionesmaternasyfetales. 23)

Dentrodelascomplicacionesfetalesobservadassonretrasoenelcrecimientointrauterino (25%), prematuridad (27%), muerteintrauterina (4%). Mientrasquelascomplicacionesmaternassehanregistradohastaenel 8% anivelmundial, conunatasademortalidaddehastael 26% enLatinoamérica. 10, 17, 24, 25, 26, 27).

Debidoalascomplicacionesmaterno-fetalesquesehancomentadopreviamenteenrelaciónalapreeclampia, sehandesarrolladomodelosparapredecirelriesgodeeventosadversosmaternosderivadosdepreeclampsia, entreestasescalasseencuentraelmodeloFULLPIERS (Pre-eclampsiaIntegratedEstimateofRisk). 17, 28, 29).

Estaescalaesderivadadeunestudiorealizadoenelcualseincluyeron 6 predictoresdeeventosadversosenelqueseincluían: edadgestacional, dolortorácicoodisnea, usodeoxígenosuplementario, conteodeplaquetas, creatininasérica, nivelesdetransaminasas, estemodelocuentaconunavalidacióninternaconunáreabajolacurvade 0.88 conunintervalodeconfianzadel 95%, estemodelopermiteclasificarmedianteunalgoritmoonlineamujeresenbajoyaltoriesgousandounpuntodecorte>ó = 30% dedesarrollareventosadversosenlaspróximas 48 horas, queesunadelasescalasquesepretendevalorarennuestrapoblaciónparadeterminarsiesposibleunavalidaciónexternadeestemodelo. 17, 24, 30)

OBJETIVOS:

a) OBJETIVOGENERAL:

Evaluarlascaracterísticasclínicasdelaspacientesembarazadasquesondiagnosticadasconunaenfermedadcardiovascularenelembarazo, asícomolascomplicacionesmaterno-fetalesasociadasaestasenfermedades, enlaspacientesatendidasporelserviciodeCardiologíadelaUnidadMédicadeAltaEspecialidaddeGinecologíayObstetriciaenCentroMédicoNacionaldeOccidente, InstitutoMexicanodelSeguroSocial.

b) OBJETIVOSSECUNDARIO:

Estimarlaprevalenciadelasenfermedadescardiovascularesenelembarazo, divididasporsubgruposdeacuerdoasuclasificaciónclínica (enfermedadescardiacascongénitas, enfermedadesvalvulares, cardiomiopatías, patologíasdeaorta, arritmias, trastornoshipertensivosdelembarazo, entreotras). Evaluarlascaracterísticasclínicasylosantecedentesderelevanciadelaspacientesincluidasenelestudio. Estimarlaprevalenciadelaspacientesencontradasennuestromediodeacuerdoalaclasificaciónporsubgruposbasadaenlasescalasderiesgointernacionales, comolaescalaCARPREG, CARPREGII, ZAHARA, OMS, FULLPIERS, entreotrassegúnseaelcaso. Describirlafrecuenciadecomplicacionesmaternasuobstétricasobservadasenaquellaspacientesquefinalizaronsuembarazodurantelainclusióndelestudio.

MATERIALYMÉTODOS: a) Tipo, diseñoytemporalidaddelestudio:

Estudio descriptivo observacional, transversal simple. Se hará una medición única sin seguimiento de los casos y se reportara la frecuencia de cada cardiopatía en el grupo Se considera transversal por que al final del embarazo se medirá la frecuencia de cada una de las enfermedades cardiovasculares

c) Universodetrabajo:

Mujeres que hayan sido diagnosticadas con una enfermedad cardiovascular en el embarazo, ya sea de tipo estructural, o no estructural, congénita o adquirida, que formen parte de la población de laspacientesatendidas por el servicio de cardiologíaenUMAEHospitaldeGinecologíayObstetricia.

Evaluarlascaracterísticasclínicasenunestudiotransversal, delapoblaciónatendidaenlosperiodosdeestudiodeenerode 2017 adiciembrede 2018.